醫療質量關鍵環節
重點部門和重要崗位管理辦法
一、醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位范圍
（一）醫療質量關鍵環節： 1.危重患者管理 2.圍手術期管理 3.輸血與藥物管理 4.有創診療操作 5.新技術、新業務管理。
（二）醫療質量重點部門： 急診科、手術麻醉科、血液透析室、內窺鏡室、介入科、重癥醫學科、產房、新生兒病房、消毒供應室 。
（三）醫療質量重要崗位： 1，檢驗科艾滋病檢測； 2，輸血科交叉配血； 3，輸血科血液儲存保管；4，藥劑科特殊藥品的發放；5.手術中麻醉監測 。
二、監控指標
（一）內科系統監控指標
1，首診負責制度執行情況；
2、三級醫師查房執行情況；
3、住院病歷書寫情況，
4、診療合理性，
5、告知制度執行情況，
6、病例討論制度執行情況(疑難、危重、死亡);，
7、對輔助檢查結果的分析處理，
8、輸血管理，
9、會診制度執行情況，
10、申請單填寫質量，
11、危重病人搶救制度執行情況，
12、、新業務新技術管理情況;，
13、交接班制度執行情況; ，
14、醫囑（處方）質量。
（二）外科系統監控指標
1、首診負責制度執行情況；
2、三級醫師查房執行情況；
3、住院病歷書寫情況;
4、診療合理性;
5、告知制度執行情況;
6、病例討論制度執行情況（術前、疑難、死亡）；
7、對輔助檢查結果的分析處理；
8、無合并癥的擇期手術術前住院日≤3天；
9、圍手術期管理措施到位；
10、術后切除組織是否按要求送病檢；
11、輸血管理；
12、會診制度執行情況；
13、申請單填寫質量；
14、危重病人搶救制度執行情況；
15、手術分級制度執行情況；
16、新業務新技術管理情況；
17、交接班制度執行情況；
18、醫囑（處方）質量。
(三)急診科質量監控指標
1、全天有三級醫師提供診療服務；
2、“綠色通道”開放情況，急診護士分診能力；
3、交接班制度的執行情況；
4、急救設備、器械、藥品完好，呈備用狀態（設備包括心電監護儀、吸 引器、洗胃機、除顫儀、心電圖機、氣管插管設備、簡易呼吸囊、有創呼吸機、）；
5、急會診制度執行情況；
6、急救設備熟練使用情況；
7、急救技術的熟練掌握情況；
8、危重病人搶救制度執行情況，搶救成功率≥80％；
9、急診留觀病歷和急診門診日志的書寫質量；
10、告知制度的執行情況；
11、檢查申請單和門診醫囑（處方）質量。
(五)、輸血科質量監控指標
1、每年至少召開一次由輸血管理委員會主任委員主持的輸血管理工作會議、并對臨床用血進行通報，每年至少進行一次臨床輸血知識培訓；
2、定期對科室臨床用血情況進行考核并及時反饋或通報；
3、具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要；
4、建立質量監測、考核和信息反饋制度；
5、制定、實施控制輸血感染的方案；
6、臨床用全血、平診一次用血或備血超過1600毫升、緊急用血應履行報批手續；
7、完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度；
8、輸血申請單管理規范；
9、嚴格掌握輸血適應癥，成份輸血率達90%以上。
（六）藥劑科質量監控指標
1、崗位操作規程的制訂及執行情況；
2、新藥臨床使用審批制度及執行情況；
3、藥品目錄及相應的許可證；
4、藥學人員掌握相關法律法規情況；
5、藥房夜間服務情況，提供24小時服務情況；
6、查對制度執行情況（審核、調配、核對、發藥人簽字情況）；
7、劃價準確率≥90％；
8、藥品進貨、驗收、入庫、儲存制度的落實情況；
9、貫徹落實《抗菌藥物臨床應用指導原則》，指導醫師合理用藥，開展抗菌藥物臨床應用檢測，協助臨床做好細菌耐藥檢測；
10、制訂并落實藥事質量管理規范，和考核辦法，開展臨床藥學工作情況；
11、藥品不良反應報告管理辦法及執行情況；
12、每年4期藥訊介紹新藥及藥物不良反應等；
13、開展臨床藥學工作，建立臨床藥師制；
14、特殊藥品管理。
（七）手術麻醉科質量監測指標
1、圍手術期管理；
2、麻醉安全管理；
3、手術室工作流程合理，符合預防和控制醫院感染的要求；
4、制定并實施相關的工作制度、程序、操作常規；
5、與臨床保持良好的溝通機制，滿足住院患者的需要
三、管理措施
1、各科室主任為醫療質量管理的第一責任人，科室主任督促科室質控小組加強關鍵環節、重點崗位的質量管理。
2、職能部門定期進行跟蹤督查
3、醫務科、質量控制科每月進行綜合考核
4、考核結果與科室績效及年度目標考核掛鉤
5、對關鍵環節、重點部門及重要崗位考核每季度由質量控制科出一期質量管理通報，并建檔保存。
上一主題： 醫院感染管理
下一主題： 住院時間超過30天的患者管理與評價制度
